营养影响症状概述

• 定义：一组影响患者营养状况的临床症状统称，关注症状对食物摄入和营养状况的影响
• 发生率：肿瘤患者出现一个或多个NIS比例高达64%
• 常见症状：疼痛、呕吐、吞咽困难等
• 影响因素：与年龄、性别、营养状况、肿瘤类型和分期等多种因素相关
• 危害：造成能量和/或蛋白质、微量营养素摄入不足，导致体重下降及机体整体功能障碍，引发相关并发症，影响疾病预后和临床结局

常见营养影响症状及相关问题的营养干预

恶心的营养干预

• 症状表现：与上腹部相关的主观不适感受，伴或不伴呕吐等症状，常为呕吐前兆
• 发生原因：肿瘤本身、放化疗等治疗及心理因素
• 干预方法：饮食干预，适当增加蛋白质摄入
• 推荐意见：对于存在恶心症状的肿瘤患者，应进行饮食干预，适当增加蛋白质摄入，以改善恶心症状（推荐等级：B）

呕吐的营养干预

• 症状表现：胃、十二指肠、空肠内容物通过口腔强力排出
• 症状分类：急性呕吐、延迟性呕吐、预期性呕吐、暴发性呕吐和难治性呕吐
• 干预方法：个性化饮食、摄入维生素B₆、益生菌或生姜制剂
• 推荐意见：对于存在呕吐症状的肿瘤患者，饮食咨询联合具体营养摄入（1.2 - 1.5g/kg蛋白质，来自脂肪的能量占30%，来自碳水化合物的能量占55% - 60%），个体化补充维生素B₆、益生菌可缓解呕吐症状（推荐等级：A）

厌食的营养干预

• 症状表现：缺乏或丧失进食欲望，伴或不伴体重减轻
• 发生原因：中枢神经生理功能紊乱、手术、放化疗等
• 干预方法：个性化饮食、摄入口服营养补充（ONS）、针对性调整饮食习惯
• 不同原因厌食的饮食干预策略：味觉/嗅觉改变、口干、黏膜发炎疼痛、恶心呕吐、腹胀、腹泻等情况的对应策略
• 推荐意见
  • 对具有厌食症状的患者使用ONS时，可选择添加维生素C和ω - 3 PUFA（推荐等级：A）
  • 对于因味觉或嗅觉改变、口干等不同原因导致厌食症状发生的患者，针对性调整饮食行为和饮食模式，选择或避免摄入特定食物，可提高食欲并改善营养摄入（推荐等级：GPP）

早饱的营养干预

• 症状表现：经口摄入减少，易与厌食混淆
• 发生原因：放化疗引起的胃肠道并发症及消化系统肿瘤术后胃肠功能障碍
• 干预方法：限制脂肪和膳食纤维摄入，食用易消化的食物，少量多餐
• 推荐意见
  • 对于存在早饱症状且能经口饮食的肿瘤患者，应少量多餐（每日至少4 - 6餐），限制脂肪和膳食纤维摄入（推荐等级：B）
  • 对于存在早饱症状的肿瘤患者，可尝试小颗粒食物的饮食模式（推荐等级：B）

反流的营养干预

• 症状表现：胃或食管内容物反流到口咽部，可引发慢性咳嗽及误吸
• 发生原因：常见于胃、食管、头颈部肿瘤患者及化疗过程中
• 干预方法
  • 正常进食患者：避免食用可诱发反流的食物，避免睡前进食，抬高床头
  • 接受EN的患者：调整喂养速度、喂养管留置位置，以及EN制剂剂型
• 推荐意见
  • 对于存在反流症状的肿瘤患者，应少量多餐，每餐次能量控制在500kcal以内，避免高脂、高糖食物及酒精摄入，以减少症状发生（推荐等级：B）
  • 对于存在反流症状的肿瘤患者，应避免睡前加餐（尤其睡前2h内），卧位时床头抬高20 - 25cm可能有助于缓解反流症状（推荐等级：B）
  • 胃肠管饲时可调整喂养速度和喂养管留置位置以改善反流症状（推荐等级：B）

腹胀的营养干预

• 腹胀定义及病因
  • 定义：局部或全腹部饱胀主观感觉，可伴或不伴腹部膨隆
  • 病因：肿瘤晚期并发恶性腹水、阿片类药物致肠道功能障碍、腹部大手术、化疗、放疗等
• 营养干预措施
  • 限制可发酵食物
  • 补充益生菌/胰酶制剂
  • 低FODMAPs饮食
• 推荐意见
  • 乳糖不耐受患者，减少饮食中乳糖含量，低FODMAPs饮食模式可能改善腹胀（推荐等级：B）
  • 存在PEI的成人肿瘤患者，每顿正餐补充胰脂肪酶40000 - 50000单位，每顿点心/小食补充20000 - 25000单位（推荐等级：GPP）

腹痛的营养干预

• 腹痛定义及病因
  • 定义：上起横膈，下至骨盆范围内疼痛不适感
  • 病因：胃肠肿瘤切除术、放疗损伤消化道功能，引起早期倾倒综合征或放射性肠炎等
• 营养干预措施
  • 早期使用EN，个性化制订EN管理措施
  • 少食多餐，避免食用易于迅速吸收的碳水化合物食物，餐后平躺至少30min
  • 补充维生素C、维生素E及益生菌
• 推荐意见
  • 胃肠肿瘤术后腹痛患者，早期开始EN可改善消化功能，缓解腹痛症状；术后出现早期倾倒综合征患者，采取少食多餐等措施（推荐等级：A）
  • 治疗剂量下，补充维生素C、维生素E及益生菌可改善放射性肠炎引起的腹痛症状（推荐等级：C）

腹泻的营养干预

• 腹泻定义及分级
  • 定义：排便次数增多，或大便硬度降低，或两者兼而有之，粪便可能带黏液、脓血或未消化食物
  • 分级：基于严重程度分为5级
• 营养干预措施
  • 水样泻：1 - 2级无并发症患者接受支持性治疗，包括补水、补充电解质和饮食调整
  • 脂肪泻：外源性胰酶补充，PERT干预期间无须限制脂肪摄入以确保每日能量达标
• 推荐意见
  • 1级或2级腹泻患者，若无其他并发症状或体征，可自行选择口服补液治疗增加液体摄入量（推荐等级：GPP）
  • 怀疑发生PEI的高危人群（出现脂肪泻），可试验性补充胰酶制剂（推荐等级：GPP）

便秘的营养干预

• 便秘定义及分型
  • 定义：排便困难和/或排便次数减少、粪便干硬
  • 分型：分为急性和慢性，慢性又分原发性、继发性等多种类型
• 营养干预措施
  • 增加膳食纤维摄入（20 - 35g/d可溶性膳食纤维）
  • 补充足量液体（无液体量限制患者1.5 - 2L/d）
  • 补充益生菌
  • 选择渗透性泻剂和容积性泻剂
• 推荐意见
  • NTC和OOC患者，摄入20 - 35g/d可溶性膳食纤维可改善便秘症状，不建议STC患者额外补充膳食纤维，同时确保水分摄取（推荐等级：GPP）
  • 无液体量限制的肿瘤患者每日摄入液体量为1.5 - 2L，可根据具体情况调整（推荐等级：B）
  • 饮食和生活方式干预效果不佳的便秘患者，可选择渗透性泻剂和容积性泻剂（推荐等级：B）

小结

• 肿瘤患者疾病预后改善需临床多学科共同参与
• 共识聚焦肿瘤患者消化系统常见NIS临床表现和影响，关注营养治疗，给出量化数据建议，为改善患者临床结局提供指导